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新規お申込みフォーム

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お電話番号*
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記入例)0312345678
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連絡先が上記のお電話番号と同じ場合でも、お手数ですがもう一度ご入力下さい
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半角数字・ハイフンなし
都道府県*
All prefectures
市区町村・町名・番地*
address
建物名
Building name
連絡欄
ご希望日時
その他ご要望等
Message
不在置き
Absence
不可
配達の際にお留守でも、ボトルを置かせていただくことができる場所があり、 その場所に置くことをご許可いただける場合は「可」をお選び下さい。
オートロック
Automatic lock

オートロック玄関のマンションにお住まいの方は「有」にチェックしてください。
戸建などのオートロック玄関でない方は「無」にチェックしてください。
宅配ボックス
Delivery box

宅配BOX完備のマンションにお住まいの方で、2回目以降の配達を宅配BOXへお届けを希望されるお客様は「有」をチェックください。
希望しない方及び戸建にお住まいの方は「無」をチェックください。
チャイルドロック
Child protector
不要
お子様が簡単にお水を出せないようロック機構をお付けしています。
温水には標準で装備していますが、冷水にもご希望の場合「要」をお選び下さい。
送信内容確認
Transmitting contents check
確認メールを受け取らない場合はチェックを外して下さい

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